التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري من النوع 1

Sustained Effect of Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus on Development and Progression of Diabetic Nephropathy

بواسطة admin1 في يوليو 30, 2020

نبذة مختصرة

سياق الكلام

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري من النوع 1 على تطور وتطور اعتلال الكلية السكري دراسة وبائية تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC)على تطور وتطور اعتلال الكلية السكري دراسة وبائية تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC)

أثبتت تجربة مراقبة ومضاعفات مرض السكري (DCCT) فوائد العلاج المكثف لمرض السكري في تقليل مستويات السكر في الدم وتباطؤ تطور اعتلال الكلية السكري. تم فحص مجموعة DCCT سنويًا لمدة 8 سنوات أخرى كجزء من متابعة دراسة وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC) ، خلال دراسة EDIC ، لم تعد مستويات السكر في الدم تختلف اختلافًا كبيرًا بين مجموعتي العلاج الأصليتين.

هدف

لتحديد الآثار طويلة الأجل للعلاج المكثف مقابل العلاج التقليدي لمرض السكري خلال DCCT على وظائف الكلى أثناء دراسة EDIC.

التصميم والإعداد والمشاركين

بدأت دراسة الرصد في عام 1993 (بعد إغلاق DCCT) في 28 مركزًا طبيًا في الولايات المتحدة وكندا. كان المشاركون 1349 (من 1375) متطوعين EDIC الذين كان لديهم تقييم الكلى في سنوات 7 أو 8.

مقاييس النتائج الرئيسيه

تطور البيلة الدقيقة للألم ، بيلة الألبومين من الدرجة السريرية ، ارتفاع ضغط الدم ، أو زيادة في مستوى الكرياتينين في الدم.

نتائج التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

تم تحليل النتائج عن طريق تحليلات النية للعلاج ، مقارنة بين مجموعتي العلاج DCCT الأصلية. حدثت حالات جديدة من البول الزلالي الدقيق خلال دراسة EDIC في 39 (6.8٪) من المشاركين المعينين أصلاً في مجموعة العلاج المكثف مقابل 87 (15.8٪) من أولئك الذين تم تعيينهم لمجموعة العلاج التقليدية ، مقابل 59٪ (95٪ ثقة الفاصل الزمني [CI] ، انخفاض بنسبة 39٪ -73٪) في الاحتمالات ، معدلة لقيم خط الأساس ، مقارنة مع انخفاض بنسبة 59٪ (مجال الموثوقية 95٪ ، 36٪ -74٪) في نهاية DCCT ( P)<.001 لكلا المقارنتين). حدثت حالات جديدة من بيلة الألبومين السريرية في 9 (1.4٪) من المشاركين في مجموعة العلاج المكثف الأصلية مقابل 59 (9.4٪) من المشاركين في مجموعة العلاج التقليدي الأصلية ، مما يمثل انخفاضًا بنسبة 84٪ في الاحتمالات (95٪ Cl ، 67٪ -92٪) ، مقارنة بانخفاض قدره 57٪ (95٪ مجال ثقة ، -1٪ إلى + 81٪) في نهاية DCCT. تم تطوير عدد أقل من حالات ارتفاع ضغط الدم (الانتشار في السنة 8 ، 29.9٪ مقابل 40.3٪ ؛ P <.001) في مجموعة العلاج المكثف الأصلية. وصل عدد أقل بشكل ملحوظ من المشاركين إلى مستوى الكرياتينين في الدم بمقدار 2 مجم / ديسيلتر أو أكثر في العلاج المكثف مقابل مجموعة العلاج التقليدي (5 مقابل 19 ، ف= .004) ، ولكن لم تكن هناك اختلافات في متوسط قيم إزالة السجل. على الرغم من أن أعدادًا صغيرة من المرضى تتطلب غسيل الكلى و / أو الزرع ، فقد عانى عدد أقل من المرضى من أي من هذه النتائج في المجموعة المكثفة (4 مقابل 7 ، P = 0.36).

الاستنتاجات

تشير الآثار المفيدة المستمرة على إفراز الألبومين وانخفاض حالات ارتفاع ضغط الدم بعد 7 إلى 8 سنوات من نهاية DCCT إلى أن العلاج المكثف السابق لمرض السكري مع قرب سكر الدم الطبيعي خلال DCCT له فائدة ممتدة في تأخير تطور اعتلال الكلية السكري.

أثبتت دراسة مراقبة مرضى السكري ومضاعفاته (DCCT) فوائد العلاج المكثف لمرض السكري في منع تطور اعتلال الشبكية والبول الزلالي وتقليل تقدمه في مرضى السكري من النوع الأول. ¹^،² وقد وثقت دراسات سابقة عملية مرضية طويلة ، من المفترض أن تعكس آثار فرط سكر الدم على الخلايا والمصفوفة الكلوية ، والتي تتوج في انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وأمراض الكلى في نهاية المرحلة. إن الفترات التي يمكن خلالها منع هذه العمليات أو إبطائها أو حتى عكسها ، ومقدار التعرض العلاجي اللازم لإحداث مثل هذه التغييرات ، لا يُفهم جيدًا.

تعرضت مجموعات العلاج المكثف والتقليدي في DCCT ، الملتحقين إما بعدم وجود مضاعفات واضحة سريريًا أو مع مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة المبكرة ، إلى مستويين مختلفين من التحكم في نسبة السكر في الدم على مدى 6.5 عامًا في المتوسط. في نهاية DCCT ، تم تشجيع المجموعة التي تتلقى العلاج المكثف على الاستمرار ، وتم تشجيع المجموعة التي تتلقى العلاج التقليدي لبدء العلاج المكثف. وأشرف على رعاية مرضى السكري أطباء المرضى.

تمت متابعة مجموعتي العلاج الأصليتين لمدة 8 سنوات في المتوسط ، ولكن بمستويات مماثلة من السيطرة على نسبة السكر في الدم ، خلال دراسة وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC). ³ توفر دراسة EDIC الفرصة للتساؤل عن مدى استمرار آثار العلاج المكثف مقابل العلاج التقليدي لمرض السكري من النوع 1. لقد أظهرنا مؤخرًا فعالية مستدامة للعلاج المكثف من DCCT في الحد من اعتلال الشبكية خلال 4 سنوات من دراسة EDIC بعد إغلاق DCCT. ⁴ البيانات الواردة هنا تقيم التأثير المستدام للعلاج المكثف والاختلافات السابقة في سكر الدم على تطوير وتطور المقاييس الوظيفية لاعتلال الكلية السكري بعد 8 سنوات في دراسة EDIC.

اذهب إلى:

طرق المرضى

تم نشر الأوصاف التفصيلية لمعايير الأهلية وإجراءات العلاج المكثفة والتقليدية للمشاركين الذين يدخلون DCCT ، ووظائف الكلى DCCT الأساسية ، وقياسات وظائف الكلى الخاصة بهم أثناء DCCT. ¹^،²^،⁵ باختصار ، في الأساس DCCT ، كان عمر جميع المشاركين من 13 إلى 39 عامًا وكان لديهم مدة مرض السكري من النوع 1 من 1 إلى 15 عامًا. كانت خالية من مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة أو الأوعية الدموية الكبيرة لمرض السكري ، وكان لديهم GFRs طبيعية (تُعرف بمستويات كرياتينين المصل ≤1.2 مجم / ديسيلتر [106.1 ميكرومتر / لتر] و / أو تصفية الكرياتينين ≥100 مل / دقيقة [1.7 مل / ثانية] لكل 1.73 م ²) ، وكانت ذات ضغط الدم المعياري (ضغط الدم ، 40140/90 ملم زئبق). عند خط الأساس DCCT ، كان معدل إفراز الألبومين (AER) أقل من 28 ميكروغرام / دقيقة (40 مجم / 24 ساعة) لمجموعة الفوج الأولية (1-5 سنوات ولا يوجد اعتلال الشبكية) و 140 ميكروغرام / دقيقة (200 مجم / 24 ساعة) ) أو أقل لفوج التدخل الثانوي (من 1 إلى 15 عامًا ومدة دقيقة واحدة على الأقل). بالإضافة إلى ذلك ، كان جميع المشاركين خاليين من اعتلال الأعصاب الشديد (أي الذي يتطلب علاج الأعراض) وقد حسبوا مستويات الكولسترول الدهني منخفض الكثافة أقل من 190 مجم / ديسيلتر (4.9 مللي مول / لتر). تطورت مضاعفات داء السكري لدى العديد من المشاركين خلال DCCT. ²^،⁶^–⁹هنا ، سيتم عرض الحوادث التراكمية لمضاعفات اعتلال الكلية خلال DCCT ، وعوامل أخرى في نهاية DCCT (بداية دراسة EDIC) ، كنقاط بداية لإظهار التغييرات التي حدثت بعد ذلك خلال السنوات الثماني الأولى دراسة EDIC.

من 1428 عضوًا على قيد الحياة من مجموعة DCCT الأصلية ، تطوع 1375 مشاركًا ، بما في ذلك 688 مريضًا في مجموعة العلاج التقليدية السابقة و 687 في مجموعة العلاج المكثف السابقة ، للمشاركة في دراسة EDIC في عام 1993 ، بعد إغلاق DCCT. تم نشر وصف مفصل لإجراءات دراسة EDIC وخصائص خط الأساس. ³ يصف التقرير هنا 1349 مشاركًا: 1337 الذين خضعوا لمجموعات بول لمدة 4 ساعات أو لديهم مستويات كرياتينين مصلية تم قياسها في السنوات 7 أو 8 ، و 12 ماتوا بعد دخول متابعة EDlC ولكن قبل السنة 7.

كان هؤلاء المشاركون البالغ عددهم 1349 مشاركًا في EDIC قابلين للمقارنة مع 79 مشاركًا على قيد الحياة لم يساهموا ببيانات EDIC ، باستثناء أن هؤلاء المشاركين البالغ عددهم 1349 EDIC كانوا أكبر سنًا بشكل كبير (33.0 v 30.7 سنة ، P = 0.003) وكان لديهم مستويات متوسط أقل من الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA) _{1 ج} ) خلال DCCT (8.1٪ v 8.6٪ ، P <.00l).

تقييم التحكم في نسبة السكر في الدم ، وظائف الكلى ، وضغط الدم

تم الإبلاغ عن تفاصيل تتعلق بقياس ضغط الدم والفحوصات لمستويات HbA _1c والكرياتينين والألبومين من أجل DCCT ، ¹^،² وظلت الإجراءات متطابقة أثناء دراسة EDIC. ^{تم إجراء 3} قياسات سنوية لضغط الدم بواسطة مقياس ضغط الدم ومستوى HbA _1c بواسطة كروماتوغرافيا سائلة عالية الأداء في دراسة EDIC. المتوسط الحالي لمستوى HbA _1c أثناء دراسة EDIC هو متوسط المقاييس السنوية الحالية والسابقة. متوسط مستوى HbA _1c أثناء DCCT هو متوسط جميع المقاييس الفصلية. يعني مجتمعة HbA _1cيتم حساب المستوى كمتوسط قيم DCCT و EDIC الحالية ، مرجحة بالوقت في DCCT والوقت في متابعة EDIC.

تم إجراء مجموعات البول لمدة 4 ساعات لبيلة الألبومين وتصفية الكرياتينين كل عامين ، حيث تم تقييم ما يقرب من نصف المشاركين في EDIC في سنوات الدراسة الفردية EDIC ونصف في السنوات الزوجية. لم يُطلب من المشاركين التوقف عن أي أدوية ، بما في ذلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، أو الأدوية الأخرى الخافضة لضغط الدم ، في وقت تقييماتهم السنوية. يتم الجمع بين النتائج للمشاركين الذين تم تقييمهم خلال السنوات 1 و 2 ، والسنوات 3 و 4 ، والسنوات 5 و 6 ، والسنوات 7 و 8. وقد تم قياس مستويات الكرياتينين في المصل والبول باختلاف طريقة جافي. تم قياس مستوى الزلال في البول عن طريق المقايسة المناعية الفلورية. ²خلال دراسة EDIC ، كانت معاملات التباين ومعاملات الموثوقية ، على التوالي ، 0.7٪ و 100٪ لمستوى HbA _1c ؛ 2.3 ٪ و 94 ٪ لتركيز الكرياتينين في الدم ؛ 2.3 ٪ و 100 ٪ لتركيز الكرياتينين في البول ؛ 9.4 ٪ و 94 ٪ لتركيز ألبومين البول ؛ و 14٪ و 95٪ لمعدل إفراز الألبومين لمدة 4 ساعات. تم تحديد معدلات الترشيح الكبيبي من خلال إزالة موقوتة من ¹²⁵ I-iothalamate عند إغلاق DCCT ¹⁰ وتعديلها لمساحة سطح الجسم.

تحليل احصائي

تم تحديد النتائج الرئيسية التي تسببها الكلية قبل نهاية DCCT وتضمنت بيلة ألمينية دقيقة (تعرف على أنها AER ≥28 μ / دقيقة [40 مجم / 24 ساعة]) ؛ الزلال (AER> 208 ميكروغرام / دقيقة [> 300 مجم / 24 ساعة)) ؛ ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم> 140/90 مم زئبق أو العلاج بالأدوية الخافضة للضغط) ؛ مضاعفة تركيز الكرياتينين في الدم منذ خط الأساس DCCT ؛ وتركيز الكرياتينين في المصل 2.0 ملغ / ديسيلتر (176.8 ميكرومول / لتر) أو أكبر ؛ والحاجة إلى غسيل الكلى و / أو زرع الكلى. ²^،³ يتم التعبير عن تكرار الأحداث في كل مجموعة علاج كنسب مئوية من المشاركين المعرضين للخطر الذين عانوا من الأحداث (الحالات). تم استخدام اختبار مجموع رتبة ويلكوكسون لمقارنة مجموعات المعالجة فيما يتعلق بتوزيع المتغيرات الكمية ؛ الطوارئ χ ²تم استخدام الاختبار للمتغيرات الفئوية. ^{11 تم الحصول على} التخفيضات المقدرة في احتمالات التقدم بعد بعض العتبة (على سبيل المثال ، AER> 300 مجم / يوم) من نماذج الانحدار اللوجستي ¹² التي تم تعديلها للقيم الأولية للقياس. وهكذا ، تم تعديل نتائج DCCT للقيم المقاسة عند خط الأساس DCCT ، في حين تم تعديل نتائج EDIC للقيم التي تمت ملاحظتها عند إغلاق DCCT (خط أساس EDIC). تم تقييم فروق المجموعة المجمعة في معدل انتشار (احتمالات) السمة بمرور الوقت خلال دراسة EDIC باستخدام معادلات تقدير معممة لوجيتية. ^{ل 3}

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

تم حساب الوقوع التراكمي للأحداث الجديدة خلال دراسة EDIC باستخدام تقدير كابلان-ماير المعدل الذي يسمح بإجراء الفحوصات المجدولة بمرور الوقت وتم اختبار الفرق بين المجموعات من خلال اختبار ترتيب سجل Mantel. ¹² قام نموذج المخاطر النسبية المنفصلة ، المصنفة حسب جدول الزيارات الفردية والزوجية ، بتقييم المخاطر النسبية للأحداث الجديدة المرتبطة بالعوامل ، بما في ذلك المتغيرات المتغيرة خلال دراسة EDIC. ¹² تم تحليل جميع النتائج على أساس مهام العلاج DCCT الأصلي. يتم حساب النسبة المئوية لتأثير موضح بواسطة متغير مشترك آخر على أنه النسبة المئوية لقيمة اختبار χ ² للتأثير من نموذج بدون مقابل مع المتغير المشترك.

تم استخدام نماذج الأخطاء العادية ذات الآثار الثابتة لتقييم الاختلافات الإجمالية بين المجموعات في خاصية كمية مع مرور الوقت خلال دراسة EDlC ، معدلة لخصائص خط الأساس. ^{14 تم استخدام} المعادلات التقديرية المعممة ¹³ مع افتراض التباين الثابت عندما لم تطبق افتراضات نموذج الأخطاء العادية.

بالنسبة لكل نتيجة ذات قياسات متعددة بمرور الوقت ، تم إجراء اختبار إجمالي واحد لمتوسط الفروق المتوسطة أو نسبة الأرجحية المنتشرة أو نسبة المخاطر بمرور الوقت. تم إجراء التحليلات الإحصائية باستخدام SAS الإصدار 8.2 (SAS Institute Inc، Cary، NC) ، وتم استخدام p <.05 لتحديد الدلالة الإحصائية.

اذهب إلى:

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

النتائج خط أساس EDIC

عند الانتهاء من DCCT (أي خط الأساس EDIC) ، كان لدى المشاركين في EDIC البالغ عددهم 1349 مدرجًا هنا متوسط عمر 33 عامًا ومتوسط مدة مرض السكري من 12 عامًا (الجدول 1). في خط الأساس EDIC ، اختلفت مجموعات العلاج DCCT بشكل كبير في المستويات المتوسطة من AER ( p <.001) وانتشار البيلة الدقيقة ( P <.001) ، ولكن ليس البيلة الزلالية ، مما يعكس آثار العلاج DCCT على هذه النتائج. اختلفت المجموعات أيضًا بشكل ملحوظ في مستويات HbA _1c ( P <.001).

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

الجدول 1

خصائص المشاركين في الدراسة الأساسية ل EDIC

صفة مميزة	مجموعة علاج Originai DCCT		قيمة P ^*
صفة مميزة	مكثف (ن = 676)	تقليدي (ن = 673)	قيمة P ^*
العمر يعني (SD) ، Y	34 (7)	33 (7)	.11
عدد النساء (٪)	330 (49)	313 (46)	40
مدة مرض السكري ، يعني (SD) ، ذ	12 (5)	12 (5)	> .99
HbA _lc ، المتوسط (SD) ،٪	7.4 (1،1)	9.1 (1.6)	<.001
مؤشر كتلة الجسم (SD) ^†	26.5 (4)	25.0 (3)	> .001
التدخين (٪)	155 (23)	145 (22)	54
LDL-C ، متوسط (SD) ، ملغم / ديسيلتر	113 (27)	115 (32)	39
معدل إفراز الألبومين ^‡ متوسط (IQR) ، ملغم / 24 ساعة	8.6 (5.8-14.4)	10.1 (5.8-20.2)	<.001
> 28 ميكروغرام / دقيقة ، العدد (٪)	50 (7.4)	87 (12.9)	<.001
> 208 ميكروغرام / دقيقة ، العدد (٪)	10 (1.5)	20 (3.0)	0.06
كرياتينين المصل ، يعني (SD) ، ملغم / ديسيلتر	0.85 (0.17)	0.84 (0.15)	12
GFR بواسطة إزالة I-iothalamate ¹²⁵ ، متوسط (SD) ، مل / دقيقة لكل 1.73 م ²	125 (20)	126 (21)	26
<70 مل / دقيقة لكل 1.73 م ² ، العدد (٪)	2 (0.4)	3 (0.6)	.68
تصفية الكرياتينين القياسية ، يعني (SD) ، مل / دقيقة لكل 1.73 م ²	122 (26)	122 (26)	.57
<70 مل / دقيقة لكل 1.73 م ² ، العدد (٪)	10 (1.5)	10 (1.5)	99
ضغط الدم ، مم زئبق > 140/90 ، مؤكد ، رقم (٪)	74 (11)	71 (11)	.81
> 130/80 ، غير مؤكد ، العدد (٪)	260 (39)	242 (36)	35
الضغط الشرياني ، المتوسط (SD) ، ملم زئبق ^§	89 (9)	88 (9)	26
معدل ضربات القلب ، يعني (SD) ، البيض	75 (10)	75 (10)	.19

فتح في نافذة منفصلة

الاختصارات: DCCT ، السيطرة على مرض السكري ومضاعفات Triaf. EDIC ، وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري ؛ GFR ، معدل الترشيح الكبيبي ؛ HbA _lc ، الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي ؛ IQR ، المدى الرباعي ؛ LDL-C ، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة.

عوامل تحويل SI: لتحويل LDL-C إلى mmoVL ، اضرب قيم mg / dL في 0.0259 ؛ لتحويل كرياتينين المصل إلى μmoVL ، اضرب قيم mg / o’L في 88.4 ؛ لتحويل GFR ومسح الكرياتينين القياسي إلى مل / ثانية ، اضرب قيم مل / دقيقة في 0.0167.

^* من اختبار Wilcoxon لرتبة الاحتيال (المتغيرات المستمرة) و χ ² أو اختبار فيشر الدقيق (المتغيرات الفئوية).

^† تحسب بالوزن بالكيلوجرام مقسومًا على مربع الطول بالأمتار.

^‡ بناء على طريقة 4-طريقة جمع البول.

^§ متوسط الضغط الشرياني = 2/3 الضغط الانبساطي + 1/3 الضغط الانقباضي.

لم تكن هناك اختلافات في ضغط الدم أو انتشار ارتفاع ضغط الدم في نهاية DCCT. كان مؤشر كتلة الجسم أعلى بكثير في المجموعة المكثفة السابقة في نهاية DCCT ( P <.001). لم تكن هناك اختلافات في تصفية ¹²⁵ I-iothalamate أو مستويات كرياتينين المصل أو تصفية الكرياتينين القياسية.

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

مستوى HbA _1c

الفرق في متوسط مستوى HbA _1c بين مجموعات العلاج المكثف والمعالجة التقليدية التي تم الحفاظ عليها طوال DCCT (7.2٪ مقابل 9.1٪ ، على التوالي ، بالنسبة للمشاركين في EDIC الواردة هنا ؛ P <.001) بدأ في التضييق بعد إغلاق DCCT (شكل 1). كانت القيم المتوسطة لـ HbA _1c طوال فترة 8 سنوات من دراسة EDIC 8.0٪ في المجموعة التي تلقت علاجًا مكثفًا خلال DCCT و 8.2٪ في المجموعة التي تلقت علاجًا تقليديًا ( P = .002 بواسطة اختبار مجموع الرتبة Wilcoxon ).

شكل 1

توزيع تركيز HbA _1c حسب مجموعة العلاج العشوائية في نهاية DCCT وفي كل سنة من دراسة EDlC

DCCT يشير إلى السيطرة على مرض السكري ومضاعفات المحاكمة ؛ EDIC ، وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري ؛ HbA _1c ، الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي. تشير الصناديق إلى المئين 25 و 75 من HbA _1c ، المستوى ؛ الشوارب ، المئين الخامس والخامس والتسعين ؛ خطوط أفقية ثقيلة ، متوسطات ؛ خطوط أفقية رقيقة ، وسائل.

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

تطور البيلة الدقيقة

من بين 572 مشاركًا تم تعيينهم أصلاً لتلقي العلاج المكثف لمرض السكري والذين كانت AERs طبيعية (<28 ميكروغرام / دقيقة) في كل من بداية ونهاية DCCT ، أظهر 39 (6.8 ٪) من المعرضين للخطر البول الزلالي الدقيق في سنوات EDIC 7 أو 8 تقييمات. من بين 550 مشاركًا تم تعيينهم في الأصل للعلاج التقليدي وبول عادي للألبومين في كل من بداية ونهاية DCCT ، كان 87 (15.8 ٪) من الأشخاص المعرضين للخطر يعانون من البول الزلالي الدقيق في السنة 7 أو 8 التقييم. استمر العلاج المكثف الذي تم إجراؤه خلال DCCT في تقليل احتمالات البيلة الدقيقة الدقيقة بنسبة 59٪ (فاصل الثقة 95٪ [CI] ، 39٪ -73٪ ؛ P <.001) في تقييم EDIC للسنة 7 أو 8 مقارنة بـ 59٪ ( 95٪ CI ، 36٪ -74٪ ؛ ص<.001) في نهاية DCCT ، بعد ضبط قيم الأساس المقابلة. كان البيلة الميكروية منتشرًا بشكل ثابت في مجموعة العلاج التقليدية السابقة وكان الفرق بين مجموعتي العلاج في الحالات التراكمية للحالات الجديدة من البيلة الدقيقة بعد نهاية DCCT كبيرًا أيضًا ( P <.001) (الشكل 2). على مدى 8 سنوات ، كان الحد من المخاطر (المخاطر) المعدلة 49٪ (95٪ مجال ثقة ، 32٪ -62٪) ، كما تم تعديله وفقًا لـ EDIC baseline AER و فردي مقابل جدول الزيارات ، مقارنة بـ 39٪ (95٪ CI، 2 1٪ -52٪؛ P <.001) خلال 9 سنوات من متابعة DCCT. زاد هذا التأثير إلى تقليل المخاطر بنسبة 57 ٪ بعد التعديل لارتفاع ضغط الدم ومستوى مؤشر كتلة الجسم ومتوسط الضغط الشرياني ومستوى الكولسترول منخفض الكثافة الدهني عند إغلاق DCCT.

الشكل 2

معدل انتشار البيلة الميكروية وحالات الإصابة التراكمية

تعرف البيلة الدقيقة للألمنيوم بمعدل إفراز الألبومين ≥28 ميكروغرام / دقيقة ، أي ما يعادل 40 مجم / 24 ساعة. أ ، معدل الانتشار في نهاية تجربة مكافحة السكري ومضاعفاته (DCCT) وأثناء دراسة وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC). تكون الاختلافات بين مجموعتي العلاج كبيرة في كل نقطة زمنية بعد إغلاق DCCT ( P <.001). B ، الوقوع التراكمي للحالات الجديدة في دراسة EDIC لأولئك المشاركين في مجموعات العلاج المكثف والتقليدي مع البيلة الزلالية العادية في بداية ونهاية DCCT. الفرق في الحوادث التراكمية كبير من خلال اختبار رتبة السجل ( P <.001).

تطور البيلة السريرية

من بين 632 مشاركًا تم تعيينهم أصلاً لتلقي العلاج المكثف والذين لم يظهروا البيلة البيرمينية السريرية في نهاية DCCT ، كان 9 (1.4 ٪) من الأشخاص المعرضين للخطر بيلة زلالية إكلينيكية في تقييم EDIC 7 أو 8 مقارنة بـ 59 من 630 مشاركًا في مجموعة تتلقى العلاج التقليدي (9.4٪ من المعرضين للخطر). بعد التعديل لقيم EDIC ذات الصلة ، استمر العلاج المكثف في DCCT في تقليل احتمالات البيلة البورنينية السريرية: 84 ٪ (95 ٪ CI ، 67 ٪ -92 ٪ ؛ P <.001) في تقييم السنة 7 أو 8 في دراسة EDlC مقارنة مع 57٪ (95٪ مجال ثقة ، -1٪ إلى + 81٪ ؛ ص= .05) في نهاية DCCT. كما هو الحال مع البيلة الصغرى الدقيقة ، اختلف انتشار البيلة البولية وحدوث الحالات التراكمية للحالات الجديدة بعد إغلاق DCCT بين مجموعتي العلاج بشكل كبير (الشكل 3) ، مع تقليل المخاطر (المخاطر) المعدلة بنسبة 78٪ (95٪ مجال ثقة ، 58٪ -88٪ ؛ P <.00l) مقارنة بـ 54٪ (95٪ مجال ثقة ، 19٪ -74٪؛ P <.001) خلال 9 سنوات من متابعة DCCT. وبالمثل زاد هذا التأثير إلى 84٪ (95٪ CI، 68٪ -92٪؛ P <.001) تقليل المخاطر بعد التعديل لعوامل أخرى.

الشكل 3

انتشار وحدوث البيلة

تعرف البيلة الألبانية على أنها معدل إفراز الألبومين ≥208 ميكروغرام / دقيقة ، أي ما يعادل 300 مجم / 24 ساعة. أ ، انتشار البيلة الزلزالية الإكلينيكية في نهاية تجربة مكافحة مرض السكري ومضاعفاته (DCCT) وأثناء دراسة وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري (EDIC). الاختلافات بين مجموعات العلاج كبيرة في كل نقطة زمنية بعد إغلاق DCCT ( P <.01). B ، الوقوع التراكمي للحالات الجديدة في دراسة EDIC لأولئك المشاركين في مجموعات العلاج المكثف والتقليدي مع إما البولية النحوية أو البيلة الدقيقة في نهاية DCCT. الفرق في الحوادث التراكمية مهم من اختبار توج. ( P <.001).

كانت الآثار المفيدة المستمرة للعلاج المكثف DCCT على تطور البيلة الزلابية موجودة في مجموعات فرعية مختلفة ، محددة مسبقًا. على سبيل المثال ، في المشاركين الذين يعانون من البلمون المعتاد في نهاية DCCT ، بعد 8 سنوات في دراسة EDIC كان هناك انخفاض كبير في احتمالات الإصابة بالبيلة الزلزالية الإكلينيكية في مجموعة العلاج المكثف مقابل مجموعة العلاج التقليدي (تقليل بنسبة 87٪ ؛ 95٪ CI ، 65٪ -95٪ ، P <.001). في المشاركين الذين يعانون من البول الزلالي الدقيق في نهاية DCCT ، بعد 8 سنوات في دراسة EDIC كان هناك أيضًا انخفاضًا كبيرًا في احتمالات الإصابة ببيلة الألبومين السريرية في مجموعة العلاج المكثف (تقليل بنسبة 77 ٪ ؛ 95 ٪ CI ، 25 ٪ -93 ٪ ؛ P = .01).

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

نتائج الكلى الأخرى

في خط الأساس EDIC لم يكن هناك فرق بين مجموعات العلاج في توزيع GFR كما تم تقييمه من خلال إزالة ¹²⁵ I-iothalamate ، وكان عدد قليل جدًا من المشاركين قيمًا فعلية أو تقديرية أقل من 70 مل / دقيقة [1.2 مل / ثانية] لكل 1.73 م ² . لم يكن هناك فرق بين المجموعات في تركيزات الكرياتينين في المصل أو تصفية الكرياتينين القياسية. خلال دراسة EDIC ، ظهرت اختلافات طفيفة ولكن ذات دلالة اسمية في تركيز الكرياتينين في المصل في السنوات 7 أو 8. من خلال تحليل معادلة تقديرية معممة (بسبب انحراف المخلفات) كان متوسط تركيز الكرياتينين في الدم خلال سنوات EDIC 1 إلى 8 أقل بكثير في مجموعة العلاج المكثف السابقة مقابل مجموعة العلاج التقليدي (0.89 مقابل 0.92 ملجم / ديسيلتر [78.7 مقابل 81.3 ميكرومول / لتر] ، على التوالي ؛ص <.001).

خلال دراسة EDIC ، كانت هناك اختلافات معزولة ذات دلالة اسمية بين المجموعات في قيم إزالة الكرياتينين القياسية في السنوات من 2 إلى 8. من خلال تحليل معادلة تقدير معمم لقيم إزالة السجل ، اقترب المتوسط الهندسي على مدى 8 سنوات من دراسة EDIC الدلالة (114.0 مل / دقيقة [l.9 مل / ثانية] لكل 1.73 م ² مع علاج مكثف مقابل 112.7 مل / دقيقة [1.9 مل / ثانية] لكل 1.73 م ² مع العلاج التقليدي ، P = .07). بعد 8 سنوات من متابعة EDIC ، كان انتشار تصفية الكرياتينين المقاسة أقل من 70 مل / دقيقة لكل 1.73 م ² في مجموعة العلاج المكثف أقل من 1 ٪ ، مقارنة بـ 4 ٪ في مجموعة العلاج التقليدي ( P <.001).

ضاعف سبعة وعشرون مريضا تركيزهم الكرياتينين في الدم منذ baselie DCCT (الجدول 2) ، مع وصول 15 منها إلى تركيز كرياتينين 2 مجم / ديسيلتر [176.8 ميكرومتر / لتر] أو أكبر ، مع عدم وجود فرق كبير بين المجموعات. في 16 مريضا حدث هذا خلال متوسط 6.5 سنوات من متابعة DCCT. كان عدد أولئك الذين يصلون إلى تركيز الكرياتينين 2 مجم / ديسيلتر أو أكثر أقل بكثير في مجموعة العلاج المكثف مقابل مجموعة العلاج التقليدي (5 مقابل 19 ، ع = 0.004). من بين هذه الحالات ، يتطلب الأمر 11 عملية غسيل الكلى أو الزرع (4 مقابل 7 ، P = 0.14) (الجدول 2).

الجدول 2

المرضى الذين يعانون من نتائج في الكلى حتى السنة الثامنة في دراسة EDIC ^*

النتيجة	مجموعة العلاج DCCT الأصلية ، رقم (٪)			قيمة P ^†
النتيجة	المجموع (ع = 1349)	مكثف (ن = 676)	تقليدي (ن = 673)	قيمة P ^†
مضاعفة مستوى الكرياتينين في الدم	27 (2.0)	10 (1.5)	17 (2.5)	17
منذ خط الأساس DCCT
كرياتينين المصل> 2 ملغ / ديسيلتر	15 (1.1)	4 (0.6)	11 (1.6)	21
غسيل الكلى أو زرع الكلى	4 (0.3)	3 (0.4)	1 (0.1)	13
كرياتينين المصل> 2 ملغ / ديسيلتر	24 (1.8)	5 (O.7)	19 (2.8)	0.004
غسيل الكلى أو زرع الكلى	11 (0.8)	4 (0.6)	7 (1.O)	.14
غسيل الكلى أو زرع الكلى	11 (0.8)	4 (0.6)	7 (1.O)	36
غسيل الكلى	9 (0.7)	4 (0.6)	5 (0.7)	.49
زرع الكلى	7 (0.5)	2 (0.3)	5 (0.7)	.56

الاختصارات: DCCT ، ومراقبة مرض السكري وتجربة المضاعفات ؛ EDIC ، وبائيات تدخلات ومضاعفات مرض السكري.

عامل تحويل SI: لتحويل mg / dL إلى olmol / L للكرياتينين في الدم ، اضرب قيم mg / dL في 88.4.

^* يشمل مريضًا واحدًا بمستوى كرياتينين في المصل /2 مجم / ديسيلتر خلال DCCT.

^† من 2 χ ² أو اختبار دقيق فيشر.

ضغط الدم / ارتفاع ضغط الدم

بينما لم يكن هناك فرق بين المجموعات في مستويات ضغط الدم خلال DCCT ، ظهر فرق بين المجموعات خلال دراسة EDIC. في المتوسط على مدى 8 سنوات من المتابعة ، وتعديلها حسب المستوى عند إغلاق DCCT ، كان متوسط مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل بشكل ملحوظ في المشاركين في مجموعة العلاج المكثف السابقة مقابل أولئك في العلاج التقليدي المجموعة (117.7 مقابل 119.0 مم زئبق ، P = 0.003) ، كما كان متوسط الضغط الشرياني (89.3 مقابل 90.0 مم زئبق ، P = 0.02). لم يكن الفرق الطفيف في ضغط الدم الانبساطي معنوياً (75.1 مقابل 75.6 ملم زئبق ، P = 0.16). وبالمثل ، على الرغم من أن انتشار ارتفاع ضغط الدم لم يختلف بين مجموعات العلاج في نهاية DCCT (11 ٪ في كلا المجموعتين ، P= .81) ، طور عدد أكبر من المشاركين في مجموعة العلاج التقليدية الأصلية ارتفاع ضغط الدم بمرور الوقت ، مع اختلاف كبير خلال السنوات من 3 إلى 8 من دراسة EDIC (الشكل 4). بحلول عام 8 في دراسة EDIC ، كان انتشار ارتفاع ضغط الدم في مجموعة العلاج التقليدي 40.3٪ مقارنة بـ 29.9٪ في مجموعة العلاج المكثف ( P <.001) وانخفض ضغط الدم بنسبة 40٪ مع العلاج المكثف مقابل العلاج التقليدي ( ص .001). من بين المشاركين الذين كانوا يعانون من ارتفاع ضغط الدم في نهاية DCCT ، قلل العلاج المكثف من DCCT من خطر (خطر) ظهور ارتفاع ضغط الدم بنسبة 32 ٪ (95 ٪ CI ، 18 ٪ -44 ٪ ، P <.00l) خلال 8 سنوات متابعة EDEC ، معدلة لمتغيرات خط الأساس DCCT و EDIC.

الشكل 4

انتشار ارتفاع ضغط الدم في كل عام من دراسة EDlC

انتشار ارتفاع ضغط الدم (يعرف بضغط الدم> 140/90 مم زئبق) في نهاية تجربة السيطرة على مرض السكري ومضاعفاته (DCCT) وأثناء دراسة وبائيات تدخلات السكري والعلاجات (EDIC) للمشاركين في الدراسة المكثفة مقابل التقليدية- مجموعات العلاج. كان الانخفاض الكلي في الاحتمالات مع العلاج المكثف مقابل العلاج التقليدي لارتفاع ضغط الدم الناشئ أثناء دراسة EDIC ، المعدل لضغط DCCT يعني ضغط الشرايين ، 40.4٪ (فاصل الثقة 95٪ ، 33.7٪ -46.5٪ ؛ P <.001).

لا يتم تفسير هذه الاختلافات من خلال الاستخدام التفاضلي للأدوية الخافضة للضغط. اعتبارًا من السنة الأولى من دراسة EDIC ، أبلغ 5.6٪ من مجموعة العلاج المكثف و 6.7٪ من مجموعة العلاج التقليدي باستخدام مثبطات إنزيم تحويل الأنجيوتنسين لأي سبب (على سبيل المثال ، لارتفاع ضغط الدم أو بيلة ألمينية دقيقة أو كليهما). بحلول السنة الثامنة من دراسة EDIC ، أبلغ 21.6٪ من مجموعة العلاج المكثف و 29.0٪ من مجموعة العلاج التقليدي عن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

تعديل المتغيرات المشتركة EDIC

في نماذج المخاطر النسبية الإضافية ، ظلت الاختلافات بين مجموعة العلاج DCCT في خطر البيلة الزلالية الدقيقة أو البيلة الألبينية السريرية كبيرة للغاية بعد تعديلها لمستويات الضغط الشرياني المتوسط وحدوث ارتفاع ضغط الدم خلال دراسة EDIC. وبالمثل ظلت هذه الاختلافات كبيرة بعد تعديلها لحدوث فرط شحميات الدم (مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة> 160 ملغ / ديسيلتر [4.1 مللي مول / لتر] أو استخدام الأدوية المضادة للدهون) أو مؤشر كتلة الجسم أو GFR.

من بين هذه المتغيرات المشتركة ، كان الانتشار الحالي لارتفاع ضغط الدم مرتبطًا بشكل كبير مع زيادة خطر الإصابة بالبول الزلالي الدقيق والبول الزلالي ، ولكن بشكل مستقل عن تأثير DCCT المكثف مقابل العلاج التقليدي. أدى الانتشار الحالي لارتفاع ضغط الدم إلى زيادة خطر بيلة الألبومين الدقيقة بنسبة 68٪ (95٪ CI، 19٪ -138٪؛ P = 0.004) ، ولكن اختلافات مجموعة DCCT في ارتفاع ضغط الدم أوضحت 2.9٪ فقط من تأثير مجموعة العلاج DCCT على خطر بيلة البول الدقيقة. ارتفاع ضغط الدم يزيد من خطر بيلة الألبومين بنسبة 290٪ (95٪ C1، 126٪ -574٪؛ P <.001) وشرح 22.l٪ من تأثير مجموعة العلاج DCCT. في كل حالة ظل تأثير مجموعة DCCT معنوياً عند P <.001 بعد تعديل ارتفاع ضغط الدم أثناء دراسة EDIC.

بقيت اختلافات مجموعة DCCT في اختطار بيلة الألبومين الدقيقة والبيلة الألبومية بعد التعديل لاستخدام العلاج المكثف مقابل العلاج التقليدي خلال دراسة EDIC.

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

تأثير السكر في الدم

قامت نماذج انحدار المخاطر النسبية ، المعدلة لعوامل أخرى ، بتقييم تأثير DCCT و EDIC مجتمعة يعني HbA _1c ، على مستوى خطر حدوث أحداث الكلى الجديدة أثناء دراسة EDIC بين أولئك المعرضين لخطر هذه الأحداث أثناء الدراسة (أي تلك الأحداث مجانا خلال DCCT). كان هناك انخفاض بنسبة 50.2٪ (95٪ CI ، 42.2٪ -57.1٪ ؛ P <.00l) في اختطار (حدوث ، خطر) بيلة الألبومين الدقيقة لكل انخفاض بنسبة 10٪ في المتوسط الحالي لـ HbA _1c ، وهو المستوى الذي يفسر 7.25٪ من الاختلاف في المخاطر. كان هناك انخفاض بنسبة 56.4٪ (95٪ CI ، 43.4٪ -66.4٪ P <.001) في اختطار بيلة الألبومين السريرية لكل انخفاض بنسبة 10٪ في المتوسط الحالي لـ HbA _1cوهو المستوى الذي يفسر 3.31٪ من الاختلاف في المخاطر. يكون التدرج أكثر حدة قليلاً لبيلة الألبومين السريرية منه لبيلة الألبومين الدقيقة ، لكن قوة التأثير أصغر ( قيم χ ² تبلغ 42.2 مقابل 86.8 ، على التوالي) ، مما ينتج عنه نسبة أقل من التباين الموضح. قد يرجع ذلك جزئيًا إلى العدد الأصغر من أحداث البيلة الزلالية السريرية مقابل البيلة الزلالية الدقيقة (73 مقابل 207 على التوالي).

في النماذج الإضافية التي تضمنت كل من DCCT و EDIC يعني مستويات HbA _1c بشكل منفصل ، كان لمستوى EDIC HbA _1c على مدى 8 سنوات من المتابعة تأثير أكبر من مستوى DCCT HbA _1c ، حيث يتم النظر في كل منها على حدة. لتحليل البيلة الميكروية خلال دراسة ED1C ، فإن تأثير DCCT يعني HbA _1c له قيمة اختبار χ ² تبلغ 43.09 في حين أن مستوى EDIC الحالي HbA _1c له قيمة 87.12 ( P <.001 لكليهما). لتحليل البيلة الزلالية ، DCCT و EDIC HbA _1c χ ²كانت قيم الاختبار 25.6 و 35.2 ، على التوالي. ومع ذلك ، في كل حالة ، لم يقدم النموذج ذو التأثيرات المنفصلة DCCT و EDIC ملاءمة أفضل من النموذج باستخدام متوسط مستوى HbA _1c المدمج .

نظرًا لأن DCCT يعني أن مستوى HbA _1c يستمر في التأثير على خطر ظهور البيلة الزلالية أثناء دراسة EDIC ، وبما أن المجموعات اختلفت بشكل كبير فيما يتعلق بمستوى DCCT HbA _1c ولكن قليلاً فقط فيما يتعلق بمستوى EDIC HbA _1c ، فإنه يتبع أن التأثير المطول من العلاج المكثف DCCT يتم تفسيره بالكامل تقريبًا من خلال الاختلافات في متوسط مستوى HbA _1c في DCCT ولكن ليس في دراسة EDIC. كانت قيمة اختبار χ ² لتأثير مجموعة العلاج على اختطار بيلة الألبومين الدقيقة 21.45. يوضح تعديل DCCT يعني مستوى HbA _1c 91٪ من تأثير هذه المجموعة ، في حين أن تعديل EDIC يعني HbA _1cالمستوى (في نموذج منفصل) يشرح 23٪. وبالمثل ، كان تأثير المجموعة على خطر البيلة الألبانية χ ² = 20.98 ، يتم تفسير 99٪ منها بمتوسط DCCT HbA _1c و 16٪ بمستوى EDIC (بشكل منفصل). حقيقة أن مستوى ED1 C HbA _1c يفسر بعض فرق المجموعة قد يكون أكثر انعكاسًا لعلاقته بمستوى DCCT من تأثير مستقل.

اذهب إلى:

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

تعليق

أظهرت متابعة مجموعة DCCT لمدة 8 سنوات إضافية في دراسة EDlC اختلافات مستمرة في نتائج اعتلال الكلية بين مجموعات العلاج المكثف السابقة والعلاج التقليدي. خلال دراسة EDIC ، قام 6.8٪ فقط من المشاركين في مجموعة العلاج المكثف السابقة بتطوير بيلة زلابية دقيقة و 1.4٪ طوروا بيلة ألبومينية سريرية ، مقارنة بـ 15.8٪ و 9.4٪ من المشاركين في مجموعة العلاج التقليدية السابقة. وهكذا ، استمرت فترة العلاج المستمر المكثف مقابل العلاج التقليدي ، التي تتميز بفارق مطلق بنسبة 1.8٪ في مستويات HbA _1c على مدى 6.5 عامًا ، في تحقيق فائدة فيما يتعلق باعتلال الكلية لمدة 7 إلى 8 سنوات على الأقل ، على الرغم من أن الفرق يعني HbA _1cتناقص المستوى بين مجموعتي العلاج السابقتين وبلغ متوسطه 0.2٪ فقط خلال دراسة EDIC. تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة سابقًا لاعتلال الشبكية السكري في نفس مجموعة المرضى بعد 4 و 7 سنوات من متابعة EDIC. ⁴^،¹⁵

حددت DCCT مسبقًا أن بيلة الألبومين الدقيقة والبول الزلالي القائم على AER كانت النتائج الرئيسية للاعتلال الكلوي لأن النتائج الأخرى لضعف وظائف الكلى (انخفاض GFR وزيادة ضغط الدم) كان من النادر حدوثها بشكل غير متكرر للغاية لتوفير الطاقة الكافية للكشف عن آثار مجموعة العلاج. حتى الآن في دراسة EDIC ، لم تسفر أعداد الأحداث بعد عن اختلافات كبيرة في انتشار اعتلال الكلية السكري الذي يتطلب غسيل الكلى أو الزرع ، على الرغم من أن العدد الإجمالي لأحداث الكلى الشديدة (قصور الكلى) أكثر من عقده في العلاج التقليدي مجموعة (الجدول 2).

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

نظرًا لأنه يُفهم أن البيلة الصغرى والبيلة الألبينية من الدرجة الإكلينيكية سلائف لأمراض الكلى في نهاية المرحلة ، فمن المتوقع أن تؤدي هذه التأثيرات إلى انخفاض مستقبلي في تطور المراحل الحادة من اعتلال الكلية في مجموعة العلاج المكثف. هذا مدعوم بملاحظة الاختلافات الناشئة بين المجموعات في مستويات الكرياتينين في الدم وانتشار التخليص القياسي غير الطبيعي. ومع ذلك ، لم يتم الحصول على المقاييس الطولية لـ GFR خلال دراسة EDIC ، ولا توجد طريقة موثوقة يمكن استخدامها لتقدير GFR بناءً على قيم الكرياتينين في النطاق الطبيعي. وبالتالي ، من السابق لأوانه التوصل إلى أي استنتاج حول تأثير العلاج المكثف أثناء العلاج DCCT على الفشل الكلوي المزمن.

بالإضافة إلى ذلك ، أظهرنا لأول مرة فوائد واضحة للعلاج المكثف لمرض السكري على تطور ارتفاع ضغط الدم ، وهي نتيجة من المتوقع أن تؤدي إلى فوائد طويلة الأجل فيما يتعلق بالاعتلال الكلوي واعتلال الشبكية. ¹⁶^–¹⁹ ارتبط تطور ارتفاع ضغط الدم أيضًا بشكل كبير مع زيادة خطر الإصابة بالبول الزلالي الدقيقة والبيلة الألبينية ، واستمرت هذه التأثيرات بشكل مستقل عن تلك الموجودة في مجموعة العلاج DCCT الأولية. وبالتالي ، لم يتم الوساطة في الفائدة طويلة الأمد للعلاج المكثف السابق على نتائج الكلى بسبب الاختلافات في ضغط الدم ، حيث استمر تأثير العلاج الوخيم عندما تم تضمين ضغط الدم في نماذج الانحدار.

في حين أن التعرض الكلي للسكر في الدم هو المحدد السائد لخطر التقدم خلال دراسة EDIC ، فإن الاختلافات طويلة المدى بين العلاج DCCT الأصلي المكثف مقابل مجموعات العلاج التقليدية يتم تفسيرها جميعًا تقريبًا من خلال الاختلافات في سكر الدم التي تم إنشاؤها خلال DCCT. وهذا يدعم الفرضية القائلة بأن تأثير “الذاكرة الأيضية” قد حدث. قد تكون هذه الظاهرة أو البصمة المتعلقة بالمستويات السابقة من السكر في الدم مسؤولة عن الفاصل الزمني من 3 إلى 4 سنوات بين بدء العلاج المكثف في DCCT وفائدة مثبتة فيما يتعلق باعتلال الكلية واعتلال الشبكية. ¹^،²

آلية هذا التأثير المستمر للعلاج DCCT خلال متابعة EDIC غير معروفة. وبالنظر إلى العلاقات الكمية بين اعتلال الشبكية واعتلال الكلية وHBA _1C مستوى ²⁰^،²¹ فمن المعقول أن نفترض أن درجات مختلفة من تلف الأنسجة فرط سكر الدم وقعت في الكلى من المشاركين في مجموعات العلاج 2 خلال DCCT. علاوة على ذلك ، ربما تم تحريك عمليات ممرضة مختلفة نوعيا أو نوعيا بدرجات مختلفة بشكل حاد من ارتفاع السكر في الدم خلال DCCT. يمكن أن يكون لهذه الاختلافات المسببة للأمراض تأثيرات مستمرة ، على الرغم من HbA _1cارتفع المستوى بنسبة 1٪ تقريبًا في مجموعة العلاج المكثف السابقة وانخفض بنسبة 1٪ تقريبًا في مجموعة العلاج التقليدي السابقة ليعادل تقريبًا خلال دراسة EDIC عند نقطة المنتصف لحوالي 8.0٪. هناك عدد من المسارات المسببة للأمراض التي بدأها ارتفاع مستويات الجلوكوز في البلازما وصف أن يؤدي إلى اعتلال الشبكية ، اعتلال الكلية ، والاعتلال العصبي في الدراسات الإنسانية والبشرية. ²² مسار واحد على الأقل من هذا النوع ، مسار المنتج النهائي للجليكوز (AGE) ، قادر على إحداث تغيرات في الأنسجة يمكن أن تتجاوز مستوى معينًا من ارتفاع السكر في الدم. ²³ نظرًا لأن العلاج المكثف كان مرتبطًا بمستويات عمر الكولاجين الأقل عمرًا أقل من العلاج التقليدي في مجموعة DCCT ، ²⁴ربما يمكن أن تلعب الأنسجة AGES دورًا في تفسير التأثير المرحل لفرط سكر الدم الذي لاحظناه باستمرار.

وقد وثقت دراسات التاريخ الطبيعي التعرض لأكثر من عقد من الزمن لفرط سكر الدم قبل ظهور أول مظاهر اعتلال الكلية السكري. ²⁵^،²⁶ وهكذا ، كان لدى المشاركين الذين عولجوا بشكل مكثف مظاهر قليلة من اعتلال الكلية السكري خلال DCCT بسبب انخفاض مستوى HbA _1c المنخفض نسبيًا . ومع ذلك ، فإن السيطرة على نسبة السكر في الدم شبه الطبيعية لمدة 6.5 سنوات قد تكون ببساطة قد أخرت تطوير مؤشرات اعتلال الكلية السكري خلال 8 سنوات أخرى من المتابعة. من غير المعروف ما إذا كان اعتلال الكلية السكري سيزداد في نهاية المطاف و “يلحق” بالمرضى الذين يعانون من العلاج المكثف السابق إذا استمروا في مستويات متوسطهم المرتفعة حاليًا من HbA _1c .

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

في الختام ، تؤكد النتائج الحالية أن العلاج المكثف لمرض السكري من النوع الأول يجب أن يبدأ في أقرب وقت ممكن بأمان من أجل توفير حماية قوية ودائمة من تطور وتطور مرض الأوعية الدموية الدقيقة السكري. ⁴ يبدو أن الحماية التي بدأها العلاج المكثف تتجاوز مدة العلاج المكثف نفسه ، على الرغم من أن مدة التأثير لا تزال محددة.

اذهب إلى:

________________________________________________________________________________________

شكر وتقدير

التمويل / الدعم : تم دعم هذه الدراسة بعقود مع قسم السكري والغدد الصماء وأمراض التمثيل الغذائي في المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى ، والمعاهد الوطنية للصحة ، وبرنامج مراكز البحوث السريرية العامة ، والمركز الوطني لموارد البحث .

اذهب إلى:

الحواشي

التأثير المستدام للعلاج المكثف لمرض السكري

الإفصاح المالي: تلقى الدكتور موليتش دعمًا بحثيًا من Eli Lilly and Co ، وهي شركة مصنعة للأنسولين.

مجموعة بحوث DCCT / EDIC:رؤساء الدراسات: S. Genuth، D. Nathan؛ كلية ألبرت أينشتاين للطب: S. Engel، H. Martinez، H. Shamoon، H. Engel؛ جامعة Case Western Reserve: W.Dahms ، L. Mayer ، S. Pendegeras. Zegarra، D. Miller، L. Singerman، S. Smith-Brewer، S. Genuth (past)؛ المركز الطبي بجامعة كورنيل: D. Brillion، M. Lackaye، M. Heinemann، V. Reppuci، T. Lee؛ النظام الصحي لهنري فورد: F. Whitehouse، D. Kruger، A. Galpern، JD Carey؛ المركز الدولي للسكري: R. Bergenstal ، M. Johnson ، D.Kendall ، M. Spencer ، D. Noller ، K. Morgan ، D. Etzwiler (متوفى) ؛ مركز جوسلين للسكري: A ، Jacobson ، E. Golden ، G. Sharuk ، Paul Arrigg ، R. Baeser ، O. Ganda ، J. Rosenzweig ، H.Wolpert ، P. Economides ، O. Handy ، L. Rand (الماضي) ؛ مستشفى ماساتشوستس العام: D. Nathan، S. Fritz، J. Godine، C. McKitrick، P. Lou؛ مؤسسة Mayo: FJ Service ، G. Ziegler ، J. Pach ، جيه ليندسي ؛ جامعة ولاية كارولينا الجنوبية الطبية: J. Colwell، D. Wood، R. Mayfietd، K. Hermayer، M. Szpiech، T. Lyons، J. Parker، A. Farr، S. Elsing، T. Thompson، J. Selby، M. Bracey ؛ جامعة نورث وسترن: M. Molitch، B. Schaefer، L. lampol، D. Weinberg، A. Lyon، Z. Strugula، 1. Shankle، P. Astlesford؛ جامعة كاليفورنيا ، سان دييغو: O. Kolterman، G. Lorenzi، M. Goldbaum؛ جامعة أيوا: W. Sivitz ، M. Bayless ، R. Zeither (الماضي) ، T. Weingeist ، E. Stone ، H.Culver Boldt ، K. Gehres ، S. Russell ؛ كلية الطب بجامعة ميريلاند: D. Counts ، A. Kowarski (الماضي) ، D. Ostrowski ، T. Donner ، S. Steidl ، B. Jones ؛ جامعة ميشيغان: W.Herman ، D. Greene (الماضي) ، C. Martin ، MJ Stevens ، AK Vine ، S. Elner ؛ جامعة مينيسوتا: J.Bantle، B. Rogness، T. Olsen، E، Steuer؛ جامعة ميسوري: D. Gold-stein ، s. هيت. ج. Giangiacormo ، D. Hainsworth ؛ جامعة نيو مكسيكو: D. Schade ، M. Burge ، J. Canady ، M. Schluter ، A. Das ، D. Hornbeck (الماضي) ؛ جامعة بنسلفانيا: S. Schwartz ، PA Bourne. BJ Maschak-Carey (الماضي) ، L. Baker ، (المتوفى) ، S. Braunstein ، A. Brucker ؛ جامعة بيتسبرغ: T. Orchard ، N. Silvers. T. Songer ، B. Doft ، S. blson. RL Bergren، L. Lobes، M. Fineman، A. Drash (past)؛ جامعة جنوب فلوريدا: J. Malone، J. Vaccaro-Kish، C. Berger، R. Gstalder، PR Pavan، A. Morrison؛ جامعة تينيسي: S. Dagogo-Jack ، S. Schussler ، A. Kitabchi ، H. Lambeth ، MB Murphy ، S. Moser ، D.Meyer ، A. lannacone ، M. Bryer-Ash (الماضي) ؛ المركز الطبي بجامعة تكساس الجنوبية الغربية: P. Raskin ، S. Strowig ، A. Edwards ، J. Alappatt (الماضي) ، C. Wilson (الماضي) ، S. Park (الماضي) ، Y. He ؛ جامعة تورونتو: B. Zinman، A. Barnie، S. MacLean ، R. Devenyi ، M. Mandelcorn ، M. Brent ؛ جامعة واشنطن: J. Palmer ، S. Catton ، J. Kinyoun ، L. Van Ottingham (الماضي) ، J. Ginsberg (الماضي) ؛ جامعة غرب أونتاريو: ج. دوبري ، ج. هارث ، سي كاني (الماضي) ، د. نيكول ؛ جامعة فاندربيلت: M. May، R. Lorenz (الماضي)، J. Lipps، L. Survant، S. Feman (past)، K. Tawansy، A. Agarwal، T. Adkins؛ جامعة واشنطن ، سانت لويس: N. White ، J. Santiago (متوفى) ، L. Levandoski ، I. Boniuk ، G. Grand ، M. Thomas ، D. Burgess ، D. Joseph ، K. Blinder ، G. Shah ؛ كلية الطب بجامعة ييل: W. Tamborlane، P. Gatcomb، K. Stoessel، K. Taylor؛ مركز التنسيق السريري (جامعة كيس ويسترن ريزيرف): B. Dahms، R. Trail، J. Quin؛ مركز تنسيق البيانات (جامعة جورج واشنطن ، مركز الإحصاء الحيوي): J. Lachin ، P. Cleary ، D. Kenny ، J. Backlund ، L.Diminick ، A. Determan ، K. Klump ، M. هوكينز. المعهد الوطني لمرض السكري وأمراض الجهاز الهضمي وأمراض الكلى: C. Cowie ، J.Fradkin ، C. Siebert (الماضي) ، R. Eastman (الماضي) ؛ المركز المركزي لقراءة صور قاع العين (جامعة ويسكونسن): M. Davis، L. Hubbard، P. Geithman، L. Kastorff، M. Neider، D. Badal، B. Esser، K. Miner، H. Wabers، K. Glander ج. جويس ، ن. روبنسون ، سي هورتنباخ ، سي هانون ؛ مختبر الكيمياء الحيوية المركزي (جامعة مينيسوتا): M. Steffes، J. Bucksa، 3. Chavers؛ وحدة الموجات فوق الصوتية المركزية السباتية ((مركز نيو إنجلاند الطبي): D. O’Leary، L. Funk، J. Polak؛ Central ECG Reading Unit (University of Minnesota): R. Crow، C. O’Donnell (الماضي) ، 3 Gloeb ، S. Thomas ؛ مركز قراءة التصوير المقطعي (Harbour UCLA Research and Education Institute): R. Detrano، N. Wong، M. Fox، L. Kim، R. Oudiz؛ اللجنة الاستشارية الخارجية: G. Weir (رئيس) ، سي كلارك ، R. D’Agostino ، M. Espeland ، B. Klein ، T. Manolio ، L. Rand ، D. Singer ، M. Stern ؛ مشروع برنامج عوامل الخطر الجزيئية (جامعة كارولاينا الجنوبية الطبية): WT Garvey، TJ Lyons، A، Jenkins، R. Klein، M. Lopes-Virella، G. Virella، AA laffa، D. Zheng، D. Lackland، D. McGee ، RK Mayfield ، M. Brabham ؛ مجموعة الدراسات الجينية (مستشفى الأطفال المرضى): A. Boright ، A. Paterson ، 5. Scherer ، B. Zinman ؛ توزيع البروتينات الدهنية / مجموعة Obesify (جامعة واشنطن): J. Brunzell، J. Hokanson، S. Marcovina، J. Purnell، S. Sibley، S. Deeb، K. Edwards؛ محرر ، منشورات إيديك: د. ناثان. D.Lackland، D. McGee، RK Mayfield، M. Brabham؛ مجموعة الدراسات الجينية (مستشفى الأطفال المرضى): A. Boright ، A. Paterson ، 5. Scherer ، B. Zinman ؛ توزيع البروتينات الدهنية / مجموعة Obesify (جامعة واشنطن): J. Brunzell، J. Hokanson، S. Marcovina، J. Purnell، S. Sibley، S. Deeb، K. Edwards؛ محرر ، منشورات إيديك: د. ناثان. D.Lackland، D. McGee، RK Mayfield، M. Brabham؛ مجموعة الدراسات الجينية (مستشفى الأطفال المرضى): A. Boright ، A. Paterson ، 5. Scherer ، B. Zinman ؛ توزيع البروتينات الدهنية / مجموعة Obesify (جامعة واشنطن): J. Brunzell، J. Hokanson، S. Marcovina، J. Purnell، S. Sibley، S. Deeb، K. Edwards؛ محرر ، منشورات إيديك: د. ناثان.

اذهب إلى:

__________________________________________________________________________________________

المراجع:

( ncbi )

1. مجموعة أبحاث السيطرة على المضاعفات ومضاعفات المجموعة البحثية تأثير العلاج المكثف لمرضى السكري على تطور وتطور المضاعفات طويلة المدى في داء السكري المعتمد على الأنسولين. N Engl J Med. 1993 ؛ 329 : 977-986. [ PubMed ] [ الباحث العلمي من Google ]

2. مجموعة التحكم في مرضى السكري ومضاعفات التجربة (DCCT) تأثير العلاج المكثف على تطور وتطور اعتلال الكلية السكري في تجربة مراقبة مرضى السكري ومضاعفاته. الكلى الدولية. 1995 ؛ 47 : 1703-1720. [ PubMed ] [ الباحث العلمي من Google ]

3. وبائيات تدخلات ومضاعفات مرضى السكري (EDIC) تصميم وتنفيذ ونتائج أولية للمتابعة طويلة الأمد لمجموعة اختبار مراقبة ومضاعفات مرض السكري. رعاية مرضى السكري. 1999 ؛ 22 : 99-111. [ مقالة مجانية لـ PMC ] [ PubMed ] [ الباحث العلمي من Google ]